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L'onglet Médical contient le dossier médical du patient, hors la PTME qui fait l'objet d'un onglet séparé.
La partie gauche affiche un résumé automatique du dossier médical:
Un graphique du taux de CD4, de l'IMC (indice de masse corporelle) et du stade clinique OMS
Le résumé textuel des antécédents et des consultations médicales. Seuls les dates, diagnostics et modifications de traitement ARV figurent dans le résumé.
Cette partie gauche est identique dans l'onglet Médical et dans l'onglet PTME.
La partie droite, divisée en 3 onglets, propose:
Les informations et antécédents à l'ouverture (onglet Ouverture)
La liste des consultations, avec notamment les prescriptions (onglet Suivi)
Les résultats d'examen biologiques (onglet Biologie). ces informations sont saisies par l'écran Laboratoire et s'affichent en consultation ici.
Pour accéder à un dossier existant : saisir le numéro de dossier en haut de l'écran (les zéros avant le numéro n'ont pas besoin d'être saisis, on peut taper 23 pour 00023), appuyez sur la touche [Entrée].
Pour créer un nouveau dossier, vous devez avoir accès à l'onglet Fiche : cliquer sur le bouton Créer un nouveau dossier en bas à droite de l'écran, le numéro de dossier est automatiquement incrémenté, renseigner dans l'onglet Fiche au moins le nom, l'âge ou la date de naissance, et le sexe, cliquer sur le bouton Valider.
Description des champs
A. Partie gauche:
Comme indiqué plus haut, il s'agit d'un résumé automatique. Cette partie est en consultation seule.
B. Partie droite:
B.1 Onglet Ouverture:
Sont renseignés ici les informations et antécédents à l'ouverture.
Ces informations sont communes au dossier social. Elles peuvent être modifiées ici ou dans l'onglet Social.
Référé par: champ libre pour indiquer par quel service médical il a été envoyé.
Centre de dépistage: centre où son dépistage a été effectué. Liste paramétrable dans l'écran paramètres > Listes, item Médical.
N° et date du dépistage: champs libres. cf. ci-dessus.
Sérologie: dans le cas où elle est positive, on précise le sérotype s'il est identifié.
Date d'ouverture: c'est la date d'ouverture du dossier saisie dans l'onglet Fiche. En consultation seule ici.
Facteurs de risque: cliquer sur le bouton pour faire apparaître le détail. Cochez les cases concernées (multipartenariat etc.), sélectionnez l'utilisation du préservatif (rarement, etc.).
Antécédents médicaux: cliquer sur le bouton pour afficher le détail. Il s'agit de cases à cocher selon la classification OMS, plus 4 cases supplémentaires.
Stade CDC et indice Karnovsky: sélectionner la valeur.
Diagnostic: possibilité de saisir plusieurs lignes (tabulations non autorisées).
Variables 1 et 2: champs libres à la convenance de l'utilisateur.
B.2 Onglet Suivi:
Il s'agit de la liste des consultations médicales, avec notamment leurs prescriptions.
Pour ajouter une consultation: cliquer sur le bouton Ajouter, saisir les informations et cliquer sur le bouton Valider.
Pour modifier une consultation: cliquer sur la ligne concernée dans la liste, modifier les champs en bas et cliquer sur le bouton Valider.
Date: la date du jour apparaît par défaut mais elle peut être modifiée avant de valider la saisie.
Cocher la case PTME s'il s'agit d'une consultation de PTME.
Température : saisir un nombre. Unité en degré celcius.
Poids et taille: nombres en kilos et mètres. L'IMC (indice de masse corporelle) est calculé automatiquement.
Contexte: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical.
Motifs: cliquer sur le bouton pour afficher le détail des cases à cocher (fièvre, etc.). Sélectionner Asymptomatique si le Patient n'exprime aucune plainte.
Conclusion: cliquer sur le bouton pour afficher le détail. Il s'agit de cases à cocher selon la classification OMS, plus 4 cases supplémentaires (paludisme..).
Conduite à tenir: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical.
Stade CDC et indice Karnovsky: sélectionner la valeur.
Hospitalisation de jour (HDJ): cocher la case en cas d'hospitalisation de jour.
Acte: acte d'hospitalisation de jour. Liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical.
Hopitalisation: cocher la case en cas d'hospitalisation (externe par ex.). La date de la consultation est prise pour la date de début de l'hospitalisation.
Sortie: date de sortie de l'hospitalisation. La date de la consultation est prise pour la date de début de l'hospitalisation.
Traitement ARV: saisir le n° de ligne (1ère ligne, 2ème ligne...)
Modification: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical. Ex: début, arrêt pour cause d'échec...
Intolérances: cliquer sur le bouton pour afficher le détail des cases à cocher (éruption cutanée, etc.).
Prescription d'ARV:
Désignation: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, items Pharmacie, Désignations, ARV.
Forme: les formes apparaissent en fonction de la désignation sélectionnée. Les produits doivent avoir été saisis en Pharmacie pour figurer ici (Pharmacie > Saisir une entrée > Ajouter le produit).
Nb et unité: nombre d'unités (ex: 3 comprimés) prescrites. Sélectionner la valeur de l'unité dans la liste.
Fois/jour: posologie prescrite. Sélectionner une valeur dans la liste.
Nota: indication de posologie. Sélectionner une valeur dans la liste. Ex: A jeun.
Durée: saisir un nombre, sélectionner une unité et un renouvellement. Ex: 1 mois renouvelable 2 fois.
Le nombre d'unités d'ARV en stock correspondant à la prescription apparaît pour information.
Astuce: paramétrez des formes et posologies par défaut par médicament, pour accélérer la saisie, cf. Paramètres > Médical.
Prescription de médicaments courants: cliquer sur le bouton Afficher pour voir le détail. Même remarques que pour les médicaments ARV ci-dessus. Le bouton Prescription autom. permet la saisie immédiate de la 1ère ligne des posologies par défaut (écran Paramètres > Médical).
Le nombre d'unités de médicament en stock correspondant à la prescription apparaît pour information.
Après validation de la saisie:
Cliquer sur le bouton RDV pour fixer le prochain rendez-vous de consultation médicale sur le planning. Cliquer d'abord sur une date dans le calendrier, puis sur un horaire (par 1/4 d'heure) à droite, et sur le bouton Valider.
Cliquer sur le bouton Ordonnance pour imprimer l'ordonnance de médicaments. Se reporter à la rubrique Annexe > Plan de prise pour imprimer automatiquement sur l'ordonnance un plan de prise illustré.
Cliquer sur le bouton Observance pour le suivi de l'observance du patient à l'occasion de la consultation. Cases à cocher Observance: Assidu aux RDV, Comptage des comprimé OK, Intolérances. Compréhension: Fait preuve d'intérêt, Restitue correctement la posologie, Réagit correctement en cas de prise manquée. Conclusion: liste paramétrable dans Paramètres > Listes : Dossier, Médical, Suivi, Observance. Commentaire libre.
B.3 Onglet Biologie:
Cliquer sur le bouton Afficher pour faire apparaître la liste des examens biologiques réalisés.
Ces examens sont saisis dans l'écran Laboratoire si le centre dispose d'un service de laboratoire en interne. Sinon, cliquer sur le bouton Ajouter pour saisir ici un examen réalisés en externe.
Cliquer sur un examen dans la liste pour afficher le détail des résultats.
Le taux de CD4 s'affiche également sous la forme d'un graphe dans la partie gauche de l'écran.
Certains examens sont rappelés dans le résumé textuel du dossier médical (aprtie gauche).
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