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Sommaire > Utilisation > Dossiers > Médical


Médical

La partie Médical contient le dossier médical du patient, hors la PTME qui fait l'objet d'un écran séparé.


La partie Médical comprend:
Les informations et antécédents à l'ouverture (écran Ouverture)
La liste des consultations, avec notamment les prescriptions (écran Suivi)
Les résultats d'examen biologiques (écran Biologie). Ces informations sont normalement saisies par l'écran Laboratoire.

Pour accéder à un dossier existant : saisir le numéro de dossier en haut de l'écran, appuyez sur la touche [Entrée].

Pour créer un nouveau dossier, vous devez avoir accès à l'onglet Fiche : cliquer sur le bouton Nouveau dossier, le numéro de dossier est automatiquement incrémenté, renseigner dans l'onglet Fiche au moins le nom, l'âge ou la date de naissance, et le sexe, cliquer sur le bouton Enregistrer.



Description des champs


A. Ouverture:

Sont renseignés ici les informations et antécédents à l'ouverture.

Ces informations sont communes au dossier social. Elles peuvent être modifiées ici ou dans l'onglet Social.

Référé par: champ libre pour indiquer par quel service médical il a été envoyé.
Centre de dépistage: centre où son dépistage a été effectué. Liste paramétrable dans l'écran paramètres > Listes, item Médical.
N° et date du dépistage: champs libres. cf. ci-dessus.
Sérologie: dans le cas où elle est positive, on précise le sérotype s'il est identifié.
Date d'ouverture: c'est la date d'ouverture du dossier saisie dans l'onglet Fiche. En consultation seule ici.
Facteurs de risque: cliquer sur le bouton pour faire apparaître le détail. Cochez les cases concernées (multipartenariat etc.), sélectionnez l'utilisation du préservatif (rarement, etc.).
Antécédents médicaux: cliquer sur le bouton pour afficher le détail. Il s'agit de cases à cocher selon la classification OMS, plus 4 cases supplémentaires.
Stade CDC et indice Karnovsky: sélectionner la valeur.
Diagnostic: possibilité de saisir plusieurs lignes (tabulations non autorisées).
Variables libres 1 et 2: champs de texte libre (20 caractères max) pour noter une information médicale qui n'est pas déjà prévue dans Santia. les rapports paramétrables peuvent exploiter ces données exactement comme les autres.


B. Suivi:

La liste supérieure affiche un résumé automatique du dossier médical.

La liste inférieure présente la liste des consultations médicales, avec notamment leurs prescriptions.

Pour ajouter une consultation: cliquer sur le bouton Ajouter, saisir les informations et cliquer sur le bouton Enregistrer.

Pour modifier une consultation: cliquer sur la ligne concernée dans la liste, modifier les champs en bas et cliquer sur le bouton Enregistrer.

Date: la date du jour apparaît par défaut mais elle peut être modifiée avant d'enregistrer la saisie.
Cocher la case PTME s'il s'agit d'une consultation de PTME.
Température : saisir un nombre. Unité en degré celcius.
Poids et taille: nombres en kilos et mètres. L'IMC (indice de masse corporelle) est calculé automatiquement.
Contexte: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical.
Motifs: cliquer sur le bouton pour afficher le détail des cases à cocher (fièvre, etc.). Sélectionner Asymptomatique si le Patient n'exprime aucune plainte.
Conclusion: cliquer sur le bouton pour afficher le détail. Il s'agit de cases à cocher selon la classification OMS, plus 4 cases supplémentaires (paludisme..).
Conduite à tenir: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical.
Stade CDC et indice Karnovsky: sélectionner la valeur.
Sous antituberculeux: lorsque le patient est sous traitement TB dans un autre centre. Ce champ permet de ressortir les co-infections VIH/TB même si aucun médicament antituberculeux n'a été prescrit dans le centre (cf rapport indicateurs UNGASS par ex).
Hospitalisation de jour (HDJ): cocher la case en cas d'hospitalisation de jour.
Acte: acte d'hospitalisation de jour. Liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical.
Hopitalisation: cocher la case en cas d'hospitalisation (externe par ex.). La date de la consultation est prise pour la date de début de l'hospitalisation.
Sortie: date de sortie de l'hospitalisation. La date de la consultation est prise pour la date de début de l'hospitalisation.
Traitement ARV: saisir le n° de ligne (1ère ligne, 2ème ligne...)
Modification: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, item Dossier, Médical. Ex: début, arrêt pour cause d'échec...
Intolérances: cliquer sur le bouton pour afficher le détail des cases à cocher (éruption cutanée, etc.).

Prescription d'ARV:
Désignation: liste paramétrable dans Paramètres > Listes, items Pharmacie, Désignations, ARV.
Forme: les formes apparaissent en fonction de la désignation sélectionnée. Les produits doivent avoir été saisis en Pharmacie pour figurer ici (Pharmacie > Saisir une entrée > Ajouter le produit).
Nb et unité: nombre d'unités (ex: 3 comprimés) prescrites. Sélectionner la valeur de l'unité dans la liste.
Fois/jour: posologie prescrite. Sélectionner une valeur dans la liste.
Nota: indication de posologie. Sélectionner une valeur dans la liste. Ex: A jeun.
Durée: saisir un nombre, sélectionner une unité et un renouvellement. Ex: 1 mois renouvelable 2 fois.
Le nombre d'unités d'ARV en stock correspondant à la prescription apparaît pour information.

Prescription de médicaments courants: cliquer sur le bouton Afficher pour voir le détail. Même remarques que pour les médicaments ARV ci-dessus. Le bouton Prescription autom. permet la saisie immédiate de la 1ère ligne des posologies par défaut (écran Paramètres > Médical).

Après validation de la saisie:
Cliquer sur le bouton RV pour fixer le prochain rendez-vous de consultation médicale sur le planning.
Cliquer sur le bouton Ordonnance pour imprimer l'ordonnance de médicaments.
Cliquer sur le bouton Observance pour le suivi de l'observance du patient à l'occasion de la consultation. Cases à cocher Observance: Assidu aux RDV, Comptage des comprimé OK, Intolérances. Compréhension: Fait preuve d'intérêt, Restitue correctement la posologie, Réagit correctement en cas de prise manquée. Conclusion: liste paramétrable dans Paramètres > Listes : Dossier, Médical, Suivi, Observance. Commentaire libre.


C. Biologie:

Cliquer sur le bouton Afficher pour faire apparaître la liste des examens biologiques réalisés.

Ces examens sont saisis dans l'écran Laboratoire si le centre dispose d'un service de laboratoire en interne. Mais on peut aussi saisir ici un examen, notamment s'il a été réalisé en externe.